Diabeet mellitus: etioloogia, patogenees, diagnoosikriteeriumid

Inimese kõhunäärme, nimelt Langerhani saarte beeta-rakkude, valmistamisel kasutatakse insuliini. Kui need konkreetsed rakud hävitatakse, räägime me 1. tüüpi diabeedist.

Selle elundispetsiifilise haiguse puhul on iseloomulik absoluutne hormooninsuliin.

Mõnel juhul ei ole diabeetikutel autoimmuunsete kahjustuste markereid (idiopaatiline 1. tüüpi diabeet).

Haiguse etioloogia

I tüüpi diabeet on pärilik haigus, kuid geneetiline eelsoodumus määrab selle arengu ainult kolmandiku võrra. Diabeetilise emaga lapse patoloogia tõenäosus ei ole suurem kui 1-2%, haige isa on 3–6% ning vend või õde on umbes 6%.

85-90% patsientidest on võimalik tuvastada üks või mitu kõhunäärme humoraalset markerit, mis sisaldavad Langerhani saarekeste vastaseid antikehi.

  • glutamaadi dekarboksülaasi (GAD) antikehad;
  • türosiinfosfataasi antikehad (IA-2 ja IA-2beta).

Samal ajal antakse beeta-rakkude hävitamisel põhiline tähtsus rakulise immuunsuse teguritele. 1. tüüpi diabeet on tavaliselt seotud HLA haplotüüpidega, nagu DQA ja DQB.

Sageli kombineeritakse seda tüüpi patoloogiaid teiste autoimmuunsete endokriinsete häiretega, näiteks Addisoni tõvega, autoimmuunse türeoidiitiga. Ka mitte-endokriinsetel etioloogiatel on oluline roll:

  • vitiligo;
  • reumaatilised haigused;
  • alopeetsia;
  • Crohni tõbi.

Diabeedi patogenees

I tüüpi diabeet on end tunda, kui autoimmuunprotsess hävitatakse 80 kuni 90% pankrease beetarakkudest. Peale selle varieerub selle patoloogilise protsessi intensiivsus ja kiirus alati. Kõige sagedamini hävitatakse rakud klassikalise haiguse käigus lastel ja noortel üsna kiiresti ja diabeet avaldub vägivaldselt.

Alates haiguse algusest ja selle esimestest kliinilistest sümptomitest kuni ketoatsidoosi tekkeni või ketoatsidoosi kooma võib mööduda mitte rohkem kui paar nädalat.

Teistes üsna harvaesinevatel juhtudel võib üle 40-aastastel patsientidel olla haigus (varjatud autoimmuunne suhkurtõbi Lada).

Sellisel juhul diagnoosisid arstid 2. tüüpi suhkurtõve ja soovitasid oma patsientidele, kuidas kompenseerida sulfonüüluureaga insuliinipuudulikkust.

Kuid aja jooksul hakkavad ilmnema hormooni absoluutse puudumise sümptomid:

  1. ketonuuria;
  2. kaalulangus;
  3. ilmne hüperglükeemia taustal pillide regulaarne kasutamine veresuhkru vähendamiseks.

I tüüpi diabeedi patogenees põhineb absoluutse hormooni puudulikkusel. Kuna insuliinisõltuvatest kudedest (lihastest ja rasvast) ei ole võimalik suhkrut tarbida, tekib energiapuudus ja selle tulemusena muutub lipolüüs ja proteolüüs intensiivsemaks. Selline protsess muutub kaalulanguse põhjuseks.

Suureneva vere glükoosisisaldusega kaasneb hüperosmolaarsus, millega kaasneb osmootne diurees ja dehüdratsioon. Energia ja hormooninsuliini puudumise tõttu on glükagooni, kortisooli ja somatotropiini sekretsioon inhibeeritud.

Hoolimata kasvavast glükeemiast stimuleeritakse glükoneogeneesi. Rasva kudedes lipolüüsi kiirenemine põhjustab rasvhapete olulist suurenemist.

Kui esineb insuliinipuudus, siis supresseeritakse maksa liposünteetiline võime ja vabad rasvhapped osalevad aktiivselt ketogeneesis. Ketoonide akumulatsioon põhjustab diabeetilise ketoosi ja selle tagajärgede tekkimist - diabeetiline ketoatsidoos.

Dehüdratsiooni ja atsidoosi järkjärgulise suurenemise taustal võib tekkida kooma.

Kui ravi ei toimu (piisav insuliinravi ja rehüdratatsioon), on peaaegu 100% juhtudest surma põhjus.

I tüüpi diabeedi sümptomid

Seda tüüpi patoloogia on üsna haruldane - mitte rohkem kui 1,5-2% kõigist haiguse juhtudest. Eluaegne risk on 0,4%. Sageli ilmneb inimene, et selline diabeet ilmneb 10–13-aastaselt. Suurem osa patoloogia ilmingust esineb kuni 40 aastat.

Kui juhtum on tüüpiline, eriti lastel ja noortel, siis ilmneb haigus kui särav sümptom. See võib areneda mõne kuu või nädala pärast. Nakkuslikud ja muud kaasnevad haigused võivad põhjustada diabeedi ilmingut.

Kõiki diabeedi tüüpe iseloomustavad sümptomid on järgmised:

  • polüuuria;
  • naha sügelus;
  • polüdipsia.

Need sümptomid ilmnevad eriti 1. tüüpi haiguse korral. Päeva jooksul saab patsient juua ja vabastada vähemalt 5-10 liitrit vedelikku.

Seda tüüpi haiguste puhul on spetsiifiline kaalulangus, mis 1-2 kuu jooksul võib ulatuda 15 kg-ni. Lisaks kannatab patsient järgmistel põhjustel:

  • lihasnõrkus;
  • unisus;
  • töövõime vähenemine.

Alguses võib teda häirida söögiisu põhjendamatu suurenemine, kusjuures ketoatsidoos suureneb anoreksiaga. Patsient tunneb suuõõnes (võib-olla mahlakas lõhn), iiveldust ja pseudoperitoniiti iseloomustavat atsetooni lõhna - kõhuvalu, rasket dehüdratsiooni, mis võib põhjustada koomaalset seisundit.

Mõnel juhul on esimese tüübi diabeedi sümptom pediaatrilistel patsientidel teadvuse järkjärguline halvenemine. See võib olla nii väljendunud, et kaasnevate haiguste (kirurgilised või nakkushaigused) taustal võib laps sattuda kooma.

Harvadel juhtudel, kui üle 35-aastastel patsientidel (varjatud autoimmuunse diabeediga) esineb diabeet, ei pruugi see haigus olla nii elujõuline ja diagnoositakse veresuhkru rutiinse vereanalüüsi käigus täiesti juhuslikult.

Isik ei kaota kaalu, tal on mõõdukas polüuuria ja polüdipsia.

Esiteks võib arst diagnoosida 2. tüüpi diabeeti ja alustada ravi ravimitega, et vähendada suhkrut tablettides. See võimaldab mõnda aega hiljem tagada haiguse vastuvõetava hüvitise. Kuid mõne aasta pärast, tavaliselt 1 aasta pärast, ilmneb patsiendil märke insuliini puudujäägi suurenemisest:

  1. dramaatiline kaalulangus;
  2. ketoos;
  3. ketoatsidoos;
  4. suutmatus säilitada suhkru taset soovitud tasemel.

Diabeedi diagnoosimise kriteeriumid

Kui võtame arvesse, et 1. tüüpi haigust iseloomustavad erksad sümptomid ja see on haruldane patoloogia, ei teostata veresuhkru taseme diagnoosimiseks sõeluuringut. Tüüp 1 diabeedi tekkimise tõenäosus lähisugulastel on minimaalne, mis koos tõhusate meetodite puudumisega haiguse esmaseks diagnoosimiseks määrab nende immunogeensete patoloogiliste markerite põhjaliku uuringu sobimatuse.

Haiguse avastamine enamikul juhtudel põhineb nende patsientide glükoosisisalduse märkimisväärse ületamise määramisel, kellel on absoluutse insuliini puudulikkuse sümptomid.

Suukaudne test haiguse tuvastamiseks on äärmiselt haruldane.

Viimane koht pole hõivatud diferentsiaaldiagnostikaga. On vaja kinnitada diagnoos kahtlaste juhtumite puhul, nimelt mõõduka glükeemia kindlakstegemiseks selgetel ja erksatel I tüüpi diabeedi tunnuste puudumisel, eriti kui see ilmneb keskealistel inimestel.

Sellise diagnoosi eesmärk võib olla haiguse diferentseerimine teiste diabeeditüüpidega. Selleks kasutage basaal C-peptiidi taseme määramise meetodit ja 2 tundi pärast sööki.

Kaudse diagnostilise väärtuse kriteeriumid ebaselgetel juhtudel on 1. tüüpi diabeedi immunoloogiliste markerite määratlus:

  • pankrease saarekomplekside vastased antikehad;
  • glutamaadi dekarboksülaas (GAD65);
  • türosiinfosfataas (IA-2 ja IA-2P).

Ravi

Iga diabeedi ravi põhineb kolmel põhimõttel:

  1. veresuhkru vähenemine (meie puhul insuliinravi);
  2. toitumine toit;
  3. patsientide haridus.

Insuliinravi 1. tüüpi patoloogias on asendava iseloomuga. Tema eesmärk on maksimeerida loomuliku insuliini sekretsiooni imiteerimist, et saada heakskiidetud hüvitamiskriteeriume. Intensiivne insuliinravi on hormooni füsioloogilisele tootmisele kõige lähemal.

Igapäevane vajadus hormooni järele vastab selle põhi sekretsiooni tasemele. Et anda kehale insuliini, saab 2 ravimit süstida keskmise kokkupuute kestusega või ühe pika insuliini Glargin'iga.

Baashormooni kogumaht ei tohiks ületada poole ravimi igapäevastest vajadustest.

Insuliini booluse (toidu) sekretsioon asendatakse inimese hormooniga, mis on lühikese või ultraheliga kokkupuuteaega enne sööki. Annus arvutatakse järgmiste kriteeriumide alusel:

  • söögi ajal tarbitavate süsivesikute kogus;
  • veresuhkru taset, mis määrati enne iga insuliini süstimist (mõõdetuna glükomeetriga).

Vahetult pärast 1. tüüpi suhkurtõve ilmnemist ja niipea, kui ravi algas juba pikka aega, võib insuliinipreparaatide vajadus olla väike ja olla väiksem kui 0,3-0,4 U / kg. Sellel perioodil on nimi “mesinädalad” või stabiilse remissiooni faas.

Pärast hüperglükeemia ja ketoatsidoosi faasi, kus ülejäänud beeta-rakud inhibeerivad insuliini tootmist, saadakse insuliinisüstide abil hormonaalsete ja metaboolsete häirete kompenseerimine. Ravimid taastavad kõhunäärme rakkude töö, mis pärast minimaalse insuliini sekretsiooni võtmist.

See periood võib kesta paarist nädalast kuni mitme aastani. Kuid lõpuks, beeta-rakkude jääkide autoimmuunse hävitamise tulemusena lõpeb remissioonifaas ja on vaja tõsist ravi.

Insuliinist sõltumatu suhkurtõbi (tüüp 2)

Seda tüüpi patoloogia areneb siis, kui keha kuded ei suuda suhkrut piisavalt absorbeerida või teha seda mittetäielike kogustena. Sellel probleemil on teine ​​nimi - ekstra pankrease puudulikkus. Selle nähtuse etioloogia võib olla erinev:

  • muutused insuliini struktuuris rasvumise, ülekuumenemise, istuva eluviisi, arteriaalse hüpertensiooni, vanaduse ja hävitavate harjumuste juuresolekul;
  • insuliiniretseptorite funktsioonide ebaõnnestumine nende suuruse või struktuuri rikkumise tõttu;
  • ebapiisav suhkru tootmine maksa poolt;
  • intratsellulaarne patoloogia, mille puhul takistatakse insuliini retseptorilt raku organellidele ülekandumist;
  • insuliini sekretsiooni muutus kõhunäärmes.

Haiguste klassifikatsioon

Sõltuvalt 2. tüüpi diabeedi tõsidusest jagatakse see järgmiselt:

  1. kerge kraadi. Seda iseloomustab võime kompenseerida insuliini puudumist, sõltuvalt ravimite ja dieedi kasutamisest, mis võimaldab lühikese aja jooksul vähendada veresuhkru taset;
  2. keskmise kraadi. Metaboolseid muutusi saab kompenseerida, kui kasutate glükoosi vähendamiseks vähemalt 2-3 ravimit. Selles staadiumis kombineeritakse ainevahetuse ebaõnnestumine angiopaatiaga;
  3. raske etapp. Tingimuste normaliseerimiseks on vaja kasutada mitmeid vahendeid glükoosi ja insuliini süstide vähendamiseks. Selles staadiumis kannatab patsient sageli tüsistuste all.

Kuidas on 2. tüüpi diabeet?

Suhkurtõve klassikaline kliiniline pilt koosneb kahest etapist:

  • kiire faas. Kogunenud insuliini kohene tühjendamine vastuseks glükoosile;
  • aeglane faas. Insuliini eritumine kõrge veresuhkru jääkide taseme vähendamiseks on aeglane. Alustab tööd kohe pärast kiiret faasi, kuid süsivesikute ebapiisava stabiliseerimise tingimustes.

Kui on olemas beetarakkude patoloogia, mis muutub kõhunäärme hormooni mõju suhtes tundmatuks, areneb järk-järgult süsivesikute tasakaalustamatus veres. 2. tüüpi suhkurtõve korral on kiire faas lihtsalt puuduv ja aeglane faas. Insuliini tootmine on ebaoluline ja seetõttu ei ole võimalik protsessi stabiliseerida.

Insuliiniretseptori funktsiooni või retseptorijärgsete mehhanismide puudumise korral areneb hüperinsulinemia. Kõrge insuliinisisaldusega veres käivitab keha selle kompenseerimismehhanismi, mille eesmärgiks on hormonaalse tasakaalu stabiliseerimine. Seda iseloomulikku sümptomit võib täheldada isegi haiguse alguses.

Pärast püsiva hüperglükeemia tekkimist mitme aasta jooksul ilmneb selge patoloogiline muster. Ülemäärane veresuhkur mõjutab beeta rakke negatiivselt. See põhjustab nende ammendumise ja kulumise, põhjustades insuliini tootmise vähenemist.

Kliiniliselt ilmneb insuliinipuudulikkusest kaalu muutus ja ketoatsidoosi teke. Lisaks on sellist tüüpi diabeedi sümptomid järgmised:

  • polüdipsia ja polüuuria. Metaboolne sündroom tekib hüperglükeemia tõttu, põhjustades osmootse vererõhu tõusu. Protsessi normaliseerimiseks alustab keha vee ja elektrolüütide aktiivset eritumist;
  • naha sügelus. Nahk sügeleb karbamiidi ja vere ketoonide järsu tõusu tõttu;
  • ülekaalulised.

Insuliiniresistentsus põhjustab mitmeid primaarseid ja sekundaarseid tüsistusi. Nii on esimene arstide rühm: hüperglükeemia, glükogeeni tootmise aeglustumine, glükosuuria, keha reaktsioonide pärssimine.

Teine rühm tüsistusi peaks hõlmama: lipiidide ja valkude vabanemise stimuleerimist süsivesikute muundamiseks, rasvhapete ja valkude tootmise pärssimist, vähendades tarbitud süsivesikute taluvust, kahjustades kõhunäärme hormooni kiiret sekretsiooni.

2. tüüpi diabeet on üsna tavaline. Üldiselt võib haiguse tõeline levimus ületada ametnikku vähemalt 2-3 korda.

Lisaks otsivad patsiendid meditsiinilist abi alles pärast tõsiste ja ohtlike tüsistuste tekkimist. Sel põhjusel nõuavad endokrinoloogid, et on oluline mitte unustada regulaarseid arstlikke läbivaatusi. Need aitavad probleemi võimalikult kiiresti kindlaks teha ja ravi alustada.

1. tüüpi diabeet

1. tüüpi suhkurtõbi on elundispetsiifiline autoimmuunhaigus, mis põhjustab pankrease saarekeste insuliinit tootvate beeta-rakkude hävitamist, mis väljendub absoluutses insuliinipuuduses. Mõnel juhul ei ole 1. tüüpi diabeediga patsientidel beeta-rakkude autoimmuunse kahjustuse markereid (idiopaatiline 1. tüüpi suhkurtõbi).

1. tüüpi suhkurtõbi on pärilik haigus, kuid selle panus haiguse arengusse on väike (määrab selle arengu umbes 1/3 võrra). I tüübi diabeedi tekkimise tõenäosus haige emaga lapsel on 1-2%, isa on 3-6%, vend või õde on 6%. Beeta-rakkude autoimmuunse kahjustuse üks või mitu humoraalset markerit, mis hõlmavad pankrease saarekeste antikehi, glutamaadi dekarboksülaasi vastaseid antikehi (GAD65) ja türosiinfosfataasi antikehad (IA-2 ja IA-2beta) leiti 85-90% patsientidest. Sellegipoolest on beeta-rakkude hävitamise peamine tähtsus seotud rakulise immuunsuse faktoritega. I tüüpi suhkurtõbi on seotud HLA haplotüüpidega nagu DQA ja DQB. Suurenenud sagedusega kombineeritakse 1. tüüpi suhkurtõbi teiste autoimmuunsete endokriinidega (autoimmuunne türeoidiit, Addisoni tõbi) ja mitte-endokriinsete haigustega, nagu alopeetsia, vitiligo, Crohni tõbi, reumaatilised haigused.

1. tüüpi suhkurtõbi avaldub autoimmuunprotsessi hävitamisel 80-90% beeta-rakkudest. Selle protsessi kiirus ja intensiivsus võivad oluliselt erineda. Kõige sagedamini, kui lastel ja noortel on haiguse tüüpiline kulg, toimub see protsess üsna kiiresti, millele järgneb haiguse vägivaldne ilming, kus ainult mõned nädalad võivad esimese kliinilise sümptomi algusest kuni ketoatsidoosi tekkeni (kuni ketoatsootilise kooma tekkimiseni) edasi minna.

Teistes, harvemini harvaesinevatel juhtudel võib üle 40-aastastel täiskasvanutel esineda haigus latentselt (täiskasvanud latentne autoimmuunne diabeet, LADA), samas kui haiguse alguses diagnoositakse sageli sellist tüüpi diabeedi tüüp 2 ja mitu aastat. Suhkurtõve kompenseerimist saab saavutada sulfonüüluurea ravimite väljakirjutamisega. Kuid tulevikus, tavaliselt 3 aasta pärast, esineb insuliini absoluutse puuduse tunnuseid (kaalukaotus, ketonuuria, raske hüperglükeemia, hoolimata hüpoglükeemiliste ravimite võtmisest).

I tüüpi suhkurtõve patogenees põhineb absoluutsel insuliinipuudulikkusel. Glükoosi võimetus siseneda insuliinsõltuvatesse kudedesse (rasv ja lihas) põhjustab energiapuudust, mille tulemusena intensiivistub lipolüüs ja proteolüüs, millega kaasneb kehakaalu kaotus. Suurenenud glükeemia põhjustab hüperosmolaarsust, millega kaasneb osmootne diurees ja raske dehüdratsioon. Insuliinipuuduse ja energiapuuduse tingimustes on inhibeeritud vastandussiseste hormoonide (glükagoon, kortisool, kasvuhormoon) tootmine, mis hoolimata glükeemia suurenemisest põhjustab glükoneogeneesi stimuleerimist. Lipolüüsi suurenemine rasvkoes põhjustab vabade rasvhapete kontsentratsiooni olulise suurenemise. Insuliinipuudulikkusega pärsitakse maksa liposünteesi võimet ja ketogeneesile lisatakse vabad rasvhapped. Ketoonkehade akumulatsioon põhjustab diabeetilise ketoosi teket ja täiendavat ketoatsidoosi. Dehüdratsiooni ja atsidoosi järkjärgulise suurenemisega tekib kooma, mis insuliiniravi puudumisel ja rehüdraatumisel lõpeb paratamatult surmaga.

I tüüpi diabeet moodustab 1,5–2% kõigist diabeedi juhtudest. I tüüpi diabeedi tekkimise oht valge rassi liikme eluea jooksul on umbes 0,4%. I tüüpi suhkurtõve ilmingu vanuse tipp vastab ligikaudu 10-13-aastastele. Enamikul juhtudel ilmneb I tüüpi suhkurtõbi kuni 40 aastat.

Tüüpilistel juhtudel, eriti lastel ja noortel, teeb 1. tüüpi diabeet debüüdi elava kliinilise pildiga, mis areneb mitme kuu või isegi nädala jooksul. I tüüpi diabeedi ilming võib põhjustada nakkuslikke ja muid seotud haigusi. Üldine kõigi diabeeditüüpide puhul on hüperglükeemia sümptomid: polüdipsia, polüuuria, sügelus, kuid 1. tüüpi suhkurtõve korral on need väga väljendunud. Nii võivad kogu päeva jooksul patsiendid juua ja vabastada kuni 5-10 liitrit vedelikku. I tüüpi diabeedi spetsiifiline sümptom, mis on tingitud absoluutsest insuliinipuudusest, on kaalulangus, jõudes 1-2 kuu jooksul 10-15 kg. Seda iseloomustab raske üldine ja lihasnõrkus, vähenenud jõudlus, unisus. Haiguse alguses võib mõnel patsiendil tekkida suurenenud söögiisu, mis on asendatud anoreksiaga, kuna ketoatsidoos areneb. Viimast iseloomustab atsetooni (või puuvilja lõhna) ilmumine suust, iiveldus, oksendamine, sageli kõhuvalu (pseudoperitoniit), raske dehüdratsioon ja lõpeb kooma arenguga. Mõnel juhul on 1. tüüpi diabeedi esimene ilming lastel progresseeruv teadvuse kahjustus, isegi kooma, kaasnevate haiguste, tavaliselt nakkusliku või akuutse kirurgilise patoloogia juuresolekul.

Harvadel juhtudel I tüüpi diabeedi korral üle 35-40-aastastel inimestel (latentne autoimmuunne diabeet täiskasvanutel) võib haigus ilmneda vähem selgelt (mõõdukas polüdipsia ja polüuuria, kehakaalu vähenemine) ja isegi avastamise korral rutiinse glükeemilise taseme määramisel. Nendel juhtudel diagnoositakse patsiendil sageli 2. tüüpi suhkurtõbi ja tabletid on ette nähtud glükoosisisaldust vähendavateks ravimiteks, mis juba mõnda aega annavad vastuvõetava hüvitise diabeedi eest. Sellegipoolest on patsiendil mitu aastat (sageli üle aasta) sümptomid, mida põhjustab suurenev absoluutne insuliinipuudus: kehakaalu langus, võimetus säilitada normaalset veresuhkru taset säilitusaineid alandavate ravimite taustal, ketoos, ketoatsidoos.

Arvestades, et 1. tüüpi suhkurtõvega on ilmne kliiniline pilt ja see on samuti suhteliselt harvaesinev haigus, ei näidata veresuhkru taseme määramist 1. tüüpi diabeedi diagnoosimiseks. Haiguse tekkimise tõenäosus patsientide otseses perekonnas on madal, mis koos tõhusate meetodite puudumisega 1. tüüpi suhkurtõve esmaseks ennetamiseks määrab haiguse immunogeensete markerite uurimise ebakohasuse. I tüüpi diabeedi diagnoos põhineb enamikul juhtudel olulise hüperglükeemia tuvastamisest patsientidel, kellel esineb absoluutne insuliinipuudulikkus. Suukaudse glükoositaluvuse test 1. tüüpi diabeedi diagnoosimiseks tuleb teha väga harva.

Ebatõenäolistel juhtudel (mõõduka hüperglükeemia avastamine ilmse kliinilise ilmingu puudumisel, suhteliselt keskealise vanuse ilmnemisel) ja ka teist tüüpi suhkurtõve diferentsiaaldiagnoosimiseks kasutatakse C-peptiidi taseme määramist (basaal ja 2 tundi pärast toidu allaneelamist). I tüüpi suhkurtõve immunoloogiliste markerite - pankrease saarekeste, glutamaadi dekarboksülaasi (GAD65) ja türosiinfosfataasi (IA-2 ja IA-2P) antikehade määratlusel võib olla kahtlane juhtudel kaudne diagnostiline väärtus.

Igasuguse diabeedi ravi põhineb kolmel põhimõttel: hüpoglükeemiline ravi (1. tüüpi diabeedi korral - insuliinravi), toitumine ja patsiendiharidus. I tüüpi suhkurtõve insuliinravi on asendusloomusega ja selle eesmärk on maksimeerida füsioloogilise hormooni tootmise imitatsiooni, et saavutada heakskiidetud kompensatsioonikriteeriumid. Insuliini intensiivsele sekretsioonile on kõige intensiivsem insuliinravi. Insuliini vajadust, mis vastab selle põhilisele sekretsioonile, annavad kaks insuliini süstelahust, mis on keskmise kestusega (hommikul ja õhtul) või üks pikatoimelise insuliini (glargiin) süstimine. Baasinsuliini koguannus ei tohiks ületada poole ravimi igapäevasest vajadusest.

Insuliini toiduaine või boolussekretsioon asendatakse enne iga sööki lühikese või ultraheliga toime insuliini süstidega, samal ajal kui selle annus arvutatakse süsivesikute koguse põhjal, mis eeldatavasti võetakse eelseisva söögi ajal, ja olemasolev glükeemiatase, mille patsient on glükomeetriga kindlaks määranud enne iga süstimist. insuliini.

Pärast 1. tüüpi diabeedi ilmnemist ja insuliinravi algust võib pikka aega olla vajadus insuliini järele ja olla väiksem kui 0,3-0,4 U / kg. Seda perioodi nimetatakse remissioonifaasiks või “mesinädalaks”. Pärast hüperglükeemia ja ketoatsidoosi perioodi, mis pärsib insuliini sekretsiooni 10-15% ülejäänud beeta-rakkudest, taastab insuliini süstimise teel hormonaalsete ja ainevahetushäirete kompenseerimine nende rakkude funktsiooni, mis seejärel eeldab insuliini manustamist minimaalsele tasemele. See periood võib kesta mitu nädalat kuni mitu aastat, kuid lõppude lõpuks lõpeb mesinädalad ülejäänud beeta-rakkude autoimmuunse hävitamise tõttu.

1. tüüpi diabeet

Esimese astme diabeet (insuliinsõltuv diabeet, 1. tüüpi suhkurtõbi, juveniilne diabeet) -haigus, mille peamine diagnostiline märk on kroonilinehüperglükeemia- kõrgenenud veresuhkur,polüuuria, selle tulemusena -janu; kaalulangus; ülemäärane isu või selle puudumine; halb enesetunne.Diabeettekib siis, kui see on erinevhaigused, vähenenud sünteesi ja sekretsiooniinsuliini. Uuritakse päriliku teguri rolli.

I tüüpi suhkurtõbi (insuliinsõltuv diabeet, juveniilne diabeet) on endokriinsüsteemi haigus, mida iseloomustab hävimisest tingitud absoluutne insuliinipuudus.beetarakudkõhunääre. I tüüpi diabeet võib areneda igas vanuses, kuid kõige sagedasemad juhtumid on noored (lapsed, noorukid, alla 30-aastased täiskasvanud). Kliinilist pilti domineerivad klassikalised sümptomid:janu,polüuuria, kaalulangusketoatsidoosi seisundid.

Sisu

1 Etioloogia ja patogenees

2.1Efimovi AS klassifikatsioon, 1983

2.2 WHO ekspertide klassifikatsioon (Genf, 1987)

2.3 Klassifikatsioon (MI Balabolkin, 1994)

3 Patogenees ja histopatoloogia

4 Kliiniline pilt

Etioloogia ja patogenees

I tüüpi diabeedi arengu patogeneetilise mehhanismi keskmes on insuliini tootmise puudulikkus endokriinsete rakkude poolt (β rakudLangerhani saaredkõhunääre), mis on tingitud nende hävimisest teatud patogeensete tegurite (viirus) mõjulinfektsioon,stressi,autoimmuunhaigusedja teised). I tüüpi diabeet moodustab 10–15% kõigist diabeedi juhtudest, kõige sagedamini areneb see lapsepõlves või noorukieas. Seda tüüpi diabeeti iseloomustab peamiste sümptomite ilmumine, mis aja jooksul kiiresti arenevad. Peamised ravimeetodid oninsuliini süstid, normaliseerib patsiendi metabolismi. Töötlemata 1. tüüpi diabeet areneb kiiresti ja põhjustab tõsiseid tüsistusi, näiteksketoatsidoosjadiabeetiline kooma, lõpeb patsiendi surmaga [2].

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon Efimov A.S., 1983 [3]

I. Kliinilised vormid:

Esmane: geneetiline, oluline (koos rasvunudvõi ilma selleta).

Sekundaarne (sümptomaatiline): hüpofüüsi, steroidi, kilpnäärme, neerupealise, kõhunäärme (kõhunäärme põletik, kasvaja kahjustus või eemaldamine), pronks (koos hemokromatoos).

Diabeet rase(gestatsiooniline).

Ii. Raskuse järgi:

Iii. Diabeedi tüübid (voolu muster):

tüüpi - insuliinisõltuv (labiilne, kalduvus atsidoosjahüpoglükeemia; enamasti nooruslik);

tüüp - insuliini sõltumatu(stabiilne, eakate suhkurtõbi).

Iv. Süsivesikute ainevahetuse kompenseerimise olukord:

V. Kättesaadavus diabeetiline angiopaatia (I, II, III etapp) ja neuropaatia.

Mikroangiopaatia-retinopaatia,nefropaatia, alumise jäseme kapillaaropaatia või muu lokaliseerimine.

Makroangiopaatia- südame, aju esmase kahjustusega,jalad,muu lokaliseerimine.

Universaalne mikro- ja makroangiopaatia.

Polüneuropaatia(perifeerne, autonoomne või vistseraalne).

Vi. Muude elundite ja süsteemide kahjustused:hepatopaatia,katarakt,dermatopaatia,osteoartropaatiaja teised).

VII. Diabeedi ägedad tüsistused:

WHO ekspertide klassifikatsioon (Genf, 1987)

] Klassifikatsioon (MI Balabolkin, 1994)

Patogenees ja histopatoloogia

Puudus insuliinikehas areneb ebapiisava sekretsiooni tõttuβ-rakudLangerhani saaredkõhunääre.

Insuliinipuuduse, insuliinisõltuvate kudede (maksa,rasvanejalihaseline) kaotavad võime kasutada glükoosiverestja selle tulemusena tõuseb veresuhkru tase (hüperglükeemia) - suhkurtõve kardinaalne diagnostiline märk. Rasvkoe insuliinipuuduse tõttu stimuleeritakse jaotustrasva, mis suurendab nende taset veres ja lihaskoes - stimuleeritakse lagunemistvalke, mis suurendab tarbimistaminohappedvere. SubstraadidkatabolismRasvad ja valgud muunduvad maksasketoonkehad, mida kasutavad insuliinisõltumatud kuded (peamiseltaju) säilitada insuliinipuuduse taustal energiabilanss.

Glükosuuriaon kohandamismehhanism kõrge glükoosisisalduse eemaldamiseks verest, kui glükoosi tase ületabneerudväärtus (umbes 10 mmol / l). Glükoos on osmoaktiivne aine ja selle kontsentratsiooni suurenemine uriinis stimuleerib eritumist ja vett (polüuuria), mis võib lõpuks kaasa tuuadehüdratsioonkeha, kui vee kadu ei kompenseeri piisav suurenenud vedeliku tarbimine (polüdipsia). Koos suurenenud veekaotusega uriiniga kaovad ka mineraalsoolad - puudus arenebkatsednaatriumi,kaaliumi,kaltsiumijamagneesium,anioonidkloori,fosfaatjabikarbonaat [4].

Esimese tüüpi suhkurtõve arenemise etapid on kuus (insuliinist sõltuvad):

HLA süsteemiga seotud geneetiline eelsoodumus diabeedile.

Hüpoteetiline algushetk. Kahju β rakudmitmed diabeetilised tegurid ja immuunprotsesside käivitumine. Patsiendid juba määravad saarerakkude antikehad väikeses tiitris, kuid insuliini sekretsioon ei allu veel.

Aktiivne autoimmuunne insuliit. Antikeha tiiter on kõrge, β-rakkude arv väheneb, insuliini sekretsioon väheneb.

Glükoosi stimuleeritud insuliini sekretsiooni vähenemine. Patsiendi stressiolukorras on võimalik tuvastada mööduvat glükoositaluvust (IGT) ja tühja kõhuga plasma glükoosi (IGPN).

Diabeedi kliiniline ilming, sealhulgas "mesinädalate" võimalik episood. Insuliini sekretsioon väheneb järsult, kuna üle 90% β-rakkudest on surnud.

Β-rakkude täielik hävimine, insuliini sekretsiooni täielik lõpetamine.

67. Etioloogia, patogenees, diagnoos, 1. tüüpi diabeedi ravi

Insuliinisõltuv suhkurtõbi (1. tüüpi suhkurtõbi) - autoimmuunse diabeediga diabeet, mis areneb koos päriliku eelsoodumusega keskkonnategurite (viirusinfektsioon, tsütotoksilised ained jne) tekitamisel.

1) pärilikkus1. tüüpi diabeet on polügeenne haigus, mis põhineb vähemalt 2 mutantsel diabeetilisel geenil kromosoomis 6, mis edastatakse retseptiivselt ja mis on seotud HLA süsteemiga (kõige sagedamini DR3, DR4, B8, B15) ja mis määravad vastuvõtlikkuse autoimmuunsusele. isoleeritud aparaadi kahjustus või b-rakkude suurenenud tundlikkus viirusantigeenidele.

2) viirusinfektsioon (kõige sagedamini punetised, coxacke B, B-hepatiit, epideemia parotiit, nakkuslik mononukleoos, gripp, tsütomegaloviiruse viirused) tekitavad IDDM-i arengut, kuna on olemas ühised antigeensed epitoopid b-rakkudele ja pankreageensetele viirustele (molekulaarne mimikriit), mis aitab kaasa isoleeritud seadme autoimmuunsed vigastused.

1) B-rakkude hävitamise Kopenhaageni mudel:

A) AG kehasse sattuvate pankrease tegurite (viiruste, tsütotoksiinide jms) suhtes kahjustavad b-rakke, soodustades nende antigeenide vabanemist ja seondudes D-lookuse HLA AH-ga, moodustades kompleksi makrofaagide pinnal, mis muutuvad antigeeni esitlevateks rakkudeks

B) antigeeni esitlevad rakud, mis eritavad IL-1, mis põhjustab:

- b-rakkude hävitamises osalevate T-abistajarakkude proliferatsioon ja nende lümfokiinide (g-IFN, TNF a) sekretsioon

- kapillaarse läbilaskvuse suurenemine

- AH HLA klass I ja II ekspressioon b-rakkudel, mille järgnev transformatsioon autoantigeenideks

2) Londoni B-rakkude hävitamise mudel - b-rakkude kahjustamine käivitub välise AG ja makrofaagiga (vastavalt Kopenhaageni mudeli mehhanismidele), seejärel suure IL-1 kontsentratsiooni mõjul.

G-IFN ja TNF b-rakkudel indutseerivad aberrantse (mitte-normaalse) AG DR3 ja DR4 ekspressiooni, muutes b-rakud ise-antigeenideks; Langerhani saared on infiltreerunud T-abistajate, makrofaagide, suure hulga tsütokiinide tootvate plasma rakkude poolt, väljendub väljendunud immuunpõletikuline reaktsioon, mis hõlmab tsütotoksilisi T-lümfotsüüte ja looduslikke tapjarakke, mis viib b-rakkude hävitamiseni.

I tüüpi suhkurtõve areng:

1. etapp - geneetilise eelsoodumuse olemasolu IDDM-i suhtes teatud HLA AG tõttu.

2. etapp - autoimmuunprotsesside algatamine saarekeste b-rakkudes pankreatiotroopsete viiruste ja tsütotoksiinide mõjul

3. etapp - aktiivsed immunoloogilised protsessid, mille käigus tekivad b-rakkude ja insuliini vastased antikehad

4. etapp - glükoosi poolt stimuleeritud insuliini sekretsiooni progresseeruv vähenemine

5. etapp - kliiniliselt ilmne diabeet (diabeedi ilming); areneb koos 85-90% b-rakkude hävimisega

6. etapp - b-rakkude täielik hävitamine, insuliini ja C-peptiidi sekretsiooni täielik puudumine.

Diabeedi metaboolsed häired ja peamiste kliiniliste ilmingute patofüsioloogia:

A) süsivesikute ainevahetus - insuliini aktiveerimine: glükoosi vool rakkudesse; peamised aeroobse glükolüüsi ensüümid ja pentoos-fosfaadi tsükkel, mis on vajalik nukleiinhapete sünteesiks; NADPH2, mida kasutatakse steroidhormoonide, kolesterooli, rasvhapete, aktiveeriva foolhappe sünteesimiseks

Happed; glükogeeni süntaas; insuliin inhibeerib: glükoosi-6-fosfaadi muundumine glükoosiks; glükoneogenees; fosforülaas, stimuleerides glükogeeni lagunemist; sorbitooli šunt; glükuronaadi süsivesikute ainevahetus; glükoproteiini süntees; glükeeritud hemoglobiini ja teiste glükosüülitud valkude moodustumine.

Süsivesikute ainevahetuse katkestamine:

1) ¯ glükoosi allaneelamine rakku insuliinsõltuvate kudede kaudu aeroobse glükolüüsi peamiste ensüümide aktiivsus нарушение energiatootmise katkemine raku hüpoksiaasi glükogenolüüs, glükoneogenees, glükoosi-6-fosfaadi muundamine glükoosiks hüperglükeemia, glükosuuria поли polüuuria (uriini suure osmolaarsuse tõttu) elektrolüütide kadu, janu, dehüdratsioon, lihasnõrkus, polüfagia (energiapuuduse tõttu)

2) insuliinist sõltumatute glükoosi metabolismi teede aktiveerimine:

A) sorbitool-glükoos aldose reduktaasi mõjul taastub sorbitooliks, mis sorbitooldehüdrogenaasi mõjul muundub fruktoosiks ja metaboliseerub glükolüüsi teel; insuliini puudulikkusega halveneb insuliinisõltuv sorbitooldehüdrogenaas ja läätsesse, närvikiududesse, võrkkestasse koguneb liigselt suur osmootne sorbitool.

B) glükuronaat - tavaliselt glükoos muundatakse glükuroonhappeks uridiindifosfaadi glükoosi kaudu ja seda kasutatakse ka glükogeeni sünteesimiseks; kuna diabeedi korral väheneb glidogeeni sünteesiks uridiindifosfaadi glükoos, glükuroonhappe ja glükosaminoglükaanide süntees suureneb dramaatiliselt (üks mehhanisme angiopaatiate tekkeks)

c) glükoproteiin - kui diabeedi glükoproteiinid sünteesitakse intensiivselt (aitavad kaasa angiopaatiale)

B) valgu ainevahetus - insuliini aktiveerimine: valgu biosüntees, ribonukleotiidid (ATP, kreatiinfosfaat), aminohapete transportimine rakku, millele järgneb nende lisamine valkudesse; tsükliline nukleotiidide süntees (cAMP, cGMP); tsütoplasmaatiliste ja tuuma nukleiinhapete (DNA, RNA) biosüntees; insuliin inhibeerib valgu lagunemist (antikataboolne toime)

Valgu ainevahetuse rikkumine:

1) glükoosi metabolismi pentoostsükli aktiivsuse vähenemine koos valgu sünteesi halvenemisega

2) intensiivse glükoneogeneesi protsesside tõttu suurenenud valgu katabolism ja selle varude ammendumine

3) valkude, eriti hemoglobiini, mis seob väga tugevalt hapnikku selles olekus, glükosüülimine ja annab selle raskesti vaskulaarse aluskile membraanide angiopaatia jms kudede hüpoksiale.

B) rasva ainevahetus - insuliini aktiveerimine: glükoosi lubamine adipotsüütidele; glükoosi rasvhapete ja glütserofosfaadi moodustumine; glütserooli moodustumine; triglütseriidide süntees (lipogenees); insuliin inhibeerib lipolüüsi (antilipolüütiline toime)

Rasva ainevahetuse häired:

Rasva sünteesi rikkumine, lipolüüsi protsesside suurenemine rasvhapete suurte koguste moodustumise tõttu (insuliinipuuduse ja pentoosi glükoosi metabolismi tsükli pärssimise tõttu):

A) rasvhapped sisenevad maksa, põhjustades selle rasvhappe filtreerimist

B) liigsed rasvhapped muundatakse ketoonkehadeks (β-hüdroksübutüür- ja atsetoäädikhapped), millel ei ole aega põletada Krebsi tsüklis, ketoonemia, ketonuuria, atsetooni lõhn suust

c) rasvhapped atsetüül-CoA suurenenud moodustumise kaudu aitavad suurendada kolesterooli sünteesi

D) elektrolüütide ainevahetus - insuliin aktiveerib kaaliumi voolu rakku ja pärsib naatriumi neeldumist raku poolt.

IDDM-i diagnoosimine: vt küsimus 74.

I tüüpi diabeedi ravi:

1. Patsiendi koolitamine "diabeedikoolis", et jälgida vajalikku dieeti ja meetodeid vere glükoosisisalduse määramiseks, kasutades testriba või glükomeetri, glükoosi ja ketooni kehasid uriinis; Patsient on koolitatud eneseabi hüpoglükeemia korral ja saab ka soovitusi mõõdetud treeningu kasutamise kohta

2. Patsiendi insuliini süstimise tehnikate õpetamine Insuliini asendusravi (valitud ravimid - inimese geneetiliselt muundatud või rekombinantne insuliin).

Soovitatav insuliiniravi - Basis-boolus - keskmine kestus või pikaajaline insuliin kaks korda päevas - umbes 2/3 ööpäevast annusest enne hommikusööki ja umbes 1/3 ööpäevasest annusest enne magamaminekut, et luua insuliini baastase + enne iga peamise söögikorra insuliini lühikese toimeajaga insuliini jaoks insuliini maksimaalse sekretsiooni imitatsioon. Optimaalse metaboolse kontrolli tagamiseks valitakse insuliini manustamisviis individuaalselt.

Kasutada võib järgmisi insuliinirežiime:

1) lühitoimeline ja lühitoimeline insuliin enne hommikusööki ja õhtusööki

2) lühitoimeline insuliin - enne hommikusööki, lõunasööki ja õhtusööki; keskmise kestusega insuliin - enne hommikusööki ja õhtusööki

3) lühitoimeline insuliin - enne hommikusööki, lõunasööki ja õhtusööki; keskmise kestusega insuliin - enne hommikusööki ja öösel (kell 22)

4) lühitoimeline insuliin - enne hommikusööki, lõunasööki ja õhtusööki; keskmise kestusega insuliin - öösel (22 tundi)

Insuliini annus individuaalselt valitud glükeemilise profiili kontrolli all (keskmine päevane insuliinivajadus täiskasvanutel on 40... 60 U, keskmiselt 0,6-0,8 U / kg kehakaalu kohta). Kuid haiguse esimesel aastal võib tekkida diabeedi remissioon, millega kaasneb ajutise insuliinivajaduse (“diabeetiline mesinädalad”) ajutine järsk langus!

Pikendatud insuliini annus arvutatakse vastavalt vajadusele aluselise insuliini järele, mis on umbes 1 U / tund, mis on 24-28 RÜ päevas; seda pikaajalise insuliini kogust manustatakse tavaliselt kahes annuses: umbes 2/3 näidatud päevadoosist enne hommikusööki ja umbes 1/3 päevast annust enne magamaminekut. Lühitoimelist insuliini manustatakse glükeemia kiirusega ja iga söögikorra ajal hinnanguliselt kasutatud süsivesikute (leivaühikud) kogusega; 1 U insuliini vähendab vere glükoosisisaldust umbes 2,22 mmol / l ja 12 g glükoosi (50 kcal) suurendab seda 2,77 mmol / l võrra; lühikese toimeajaga insuliini annuse arvutamisel, mida manustatakse enne suurt sööki, võetakse arvesse, et 12 g glükoosi (1 XE) või 50 kcal imendumine nõuab 1,4 U insuliini.

Insuliiniannuse korrigeerimine viiakse läbi sõltuvalt järgmistest teguritest: glükeemia tase päeva jooksul (profiil); süsivesikute sisaldus igas söögikorras; füüsilise aktiivsuse tase ja intensiivsus; esinevate haiguste esinemine.

Insuliini süstimise seadmed:

A) insuliinisüstad (süstla pliiatsid), mis on vajalikud diabeedi all kannatavate laste, noorukite, rasedate naiste, nägemispuudulikkusega patsientide ja alajäsemete amputatsiooni kohta; insuliinikontsentratsioon süstalde süstalites 100 U / ml, kolbampulli maht 1,5 ml või 3 ml

B) teiste patsientide puhul ühekordselt kasutatavad insuliinisüstlad, mis on kalibreeritud insuliini kontsentratsiooniga

Insuliini süstimise tehnika:

- lühikese toimeajaga insuliini manustatakse 30 minutit enne sööki, mis toimib ultrahelina - vahetult enne sööki

- lühikese toimeajaga insuliini süstimine on soovitatav kõhu, keskmise kestusega insuliini - reide või tuharate nahaalusesse koesse 45 ° nurga all (või 90 °, kui nahaalune rasv on paksem kui nõela pikkus).

- Lipodüstroofiate tekke ärahoidmiseks on soovitatav insuliini manustamise kohtade päevane muutus ühe piirkonna piires.

3. Toitumise põhimõtted:

- toit peaks pakkuma suhteliselt stabiilset glükeemilist profiili ja soodustama head metaboolset kontrolli

- tooted, mis sisaldavad kergesti seeduvaid süsivesikuid, ei kuulu igapäevase toitumise hulka

- süsivesikute, 16–20% valkude ja 24–30% rasvade tõttu peaks igapäevane kalorisisaldus olema 55–60%.

- toitumine peaks olema madala rasvasisaldusega toiduainete puhul eelistatavam

Küllastumata rasvhappeid sisaldavad tooted (taimeõlid) t

- optimaalselt 6 söögikorda - 3 peamist (hommikusöök, lõuna, õhtusöök) ja 3 lisa (teine ​​hommikusöök, pärastlõunane suupiste ja mõõdukas eine enne magamaminekut)

- on vaja dokumenteerida järgmised tooted (leiva ühikud) - teravili, vedelad piimatooted, mõned köögiviljasordid (kartul, mais), puuviljad

4. Kehaline harjutus - rangelt individuaalne, tuleb meeles pidada, et:

- Harjutus suurendab insuliini tundlikkust ja vähendab glükeemiat, mis võib viia hüpoglükeemia tekkeni; hüpoglükeemia oht suureneb treeningu ajal ja järgneva 12-40 tunni jooksul pärast pikaajalist rasket treeningut

- kerge ja mõõduka füüsilise koormuse korral, mille kestus ei ületa 1 tund, on enne ja pärast treeningut vajalik täiendav süsivesikute tarbimine (15 g kergesti seeduvaid süsivesikuid iga 40 minuti järel)

- mõõduka füüsilise koormusega, mis kestab kauem kui 1 tund ja intensiivne spordiala on vaja vähendada insuliini annust, mis toimib 6... 12 tunni jooksul pärast treeningut.

- veresuhkru taset tuleb mõõta enne treeningut, selle ajal ja pärast seda

- Dekompenseeritud diabeediga, eriti ketoosi seisundis, on treening vastunäidustatud!

I tüüpi suhkurtõve patogenees

Insuliinist sõltuva diabeedi ilmnemise ajaks on enamik pankrease p-rakke juba hävitatud. Hävitav protsess on peaaegu kindlasti autoimmuunne. Patogeneetiline järjestus on toodud tabelis. 327-2. Esiteks peab haigusele olema geneetiline eelsoodumus. Teiseks, geneetiliselt eelsoodumusega inimestel on diabeedi põhjuseks keskkonnategurid. Arvatakse, et see on sageli viirusinfektsioon. Parimad tõendid selle kohta, et vaja on välist impulssi, olid monosügootiliste kaksikute uuringud, diabeedi vastavuse näitaja, mille hulgas ei ületa 50%. Kui diabeet oli puhtalt geneetiline haigus, võiks eeldada, et see arv oleks 100%. Haiguse kujunemise kolmas etapp on kõhunäärme põletikuline reaktsioon, mida nimetatakse "insuliidiks": saarekesi tungivad aktiveeritud T-lümfotsüüdid. Neljas etapp on rakkude pinna ümberkujundamise või ümberkujundamise rünnak, et neid ei käsitleta enam "lammutamisena" ja omandada võõra või "mitte oma" immuunsüsteemi omadusi. Kontsad ja etapp on vähenenud immuunvastuse tekkeks. Kuna saarekesi tajutakse nüüd kui „mitte oma”, ilmuvad tsütotoksilised antikehad, mis toimivad koos raku vahendatud immuunmehhanismidega. Lõpptulemuseks on cells-rakkude hävitamine ja diabeedi kliiniku tekkimine.

Sellest tulenevalt võib patogeneesi mustrit esitada järgmiselt: geneetiline eelsoodumus environmental keskkonnategurite poolt põhjustatud insuliit itis -rakkude transformeerimine "enda" poolt "mitte enda"  immuunsüsteemi aktivatsiooniks cells rakkude hävitamine  suhkurtõbi.

Tabel 327-2. I tüüpi suhkurtõve patogenees

Geneetika. Kuigi insuliinisõltuv diabeet on teatud perekondades tavalisem, on selle pärimise mehhanisme Mendeli teooria seisukohalt raske kirjeldada. On teatatud autosoomist domineerivast, retsessiivsest ja segatud pärandist, kuid ükski neist ei ole tõestatud. Geneetiline eelsoodumus näib olevat pigem lubav kui otsustav roll.

Pedigree analüüs näitab otsese vertikaalse pärandi madalat sagedust. Ühe uuringu kohaselt, mis viidi läbi 35 perekonnaga, kellel kõigil oli klassikalise insuliinisõltuva diabeediga laps, oli ainult neljal patsiendil diabeet ja kahel teisel juhul oli vanavanematel diabeet. 99-st suhkurtõvega lapsest ainult 6-l oli ilmne diabeet. I tüüpi diabeedi tõenäosus lastel, kui haigus registreeritakse teise sugulase pereliikmega, on vaid 5-10%. Insuliinist sõltuva diabeedi olemasolu vanematel suurendab järglastel insuliinisõltuva diabeedi võimalust. Kas IDDM ja INSSD samaaegne esinemine samas perekonnas peegeldab ühte geneetilist defekti (s.t. INDSIF on tegelikult I tüüpi INSPR) või kas samas perekonnas on kogemata kombineeritud kaks geneetilist defekti, millest igaüks tundub mõjutavat teise väljendust, jääb ebaselgeks. IDDM-i madalad edastamise määrad raskendavad selle mehhanismide mõistmist perekonnaõpingutes, kuid peaksid julgustama diabeediga inimesi, kes soovivad lapsi saada.

Üks IDDM-le vastuvõtlikkuse geene paikneb kromosoomil 6, kuna diabeedi ja teatud inimese leukotsüütide antigeenide (HLA) vahel on tugev seos, mis kodeeritakse selle kromosoomi peamise histokompatibilisuse kompleksi geenide poolt (vt lõik 63). Paljud teadlased on identifitseerinud neli kohta, mida nimetatakse tähtedeks A, B, C ja D, iga saidi alleelidega. Peamised alleelid, mis on seotud IDDM suurenenud riskiga, on HLA-DR3, HLA-Dw3, HLA-DR4, HLA-Dw4, HLA-B8 ja HLA-B15. Erilist tähtsust omistatakse lookusele D, ja loci B ja A on seotud mitte-juhusliku lingi c D (mittetasakaaluline sidumine) tõttu. Võrreldes üldise populatsiooniga suureneb DR3 või DR4 esinemisest tulenev risk 4-10 korda. Kui võrrelda mitte kontrollpopulatsiooniga, vaid üksikisikute rühmaga, kellel ei ole eelsooduvat antigeeni, suureneb suhteline risk 30 korda. Paljudel “kõrge riskiga” alleeleid kandvatel isikutel ei arene diabeet kunagi.

Joonis fig. 327-1. 6. kromosoomi peamise histokompatibilisuse kompleksi skemaatiline esitus. (Dr J. Harold Heldermani poolt)

Võib eeldada, et D-piirkonna geenide edasine uurimine aitab täpsemalt kindlaks määrata riski, st avastada HLA-DR või HLA-DQ antigeeni spetsiifilisi variante, mis ei ole identifitseeritavad rutiinse sõeluuringu käigus, mis on tihedamalt seotud diabeediga kui pelgalt antigeeni olemasolu. Näiteks ei põhjusta kõik HLA-DR4 diabeedi suurenenud riski, vaid ainult mõned nende võimalustest. Samuti tuleb rõhutada, et diabeedi võib esineda ka selliste HLA determinantide puudumisel, mis on populatsiooniuuringutes kõrge riskiteguriga identifitseeritud. B7 ja DR2 (Dw2) antigeene nimetatakse "kaitsvateks", sest neid on diabeediga patsientidel vähem sagedamini tuvastatud kui üldpopulatsioonis. Tegelikkuses ei pruugi need siiski olla kaitsvad, vaid „madala riskiga” alleelid, kuna nende olemasolu on pöördvõrdeliselt seotud DR3 / DR4 esinemisega. Teisisõnu, kui on olemas DR2, Dw2, siis ei tohiks olla kõrge riskiga alleeleid.

Praegu on D-piirkond jagatud DP, DQ ja DR osadeks (joonis 327-1). (DP oli varem SB, DQ on DC.) HLA-ga seotud tundlikkuse geen võib olla tihedamalt seotud DQ piirkonnaga kui DR. Sellisel juhul on seos DR3 või DR4-ga tingitud mittetasakaalu adhesioonist. Paljud teadlased usuvad, et diabeet vajab teist vastuvõtlikkust geeni, mis võib kodeerida T-raku retseptori defekti.

See peaks keskenduma nende rakupinna molekulide funktsioonile, mida kodeerivad HLA piirkonna geenid. Asukoha A, B ja C poolt kodeeritud antigeene nimetatakse I klassi molekulideks. Nad esinevad tuumarakkudes ja nende funktsioon on eelkõige kaitsta nakkuse, eriti viiruse eest. D-piirkonna antigeene nimetatakse II klassi molekulideks. Nad toimivad regulatiivse (abistaja / supressor) T-rakusüsteemi ja alloantigeenide vastuse (näiteks siirdatud elundite hülgamise) valdkonnas. II klassi molekulid esinevad tavaliselt ainult vere või kudede B-lümfotsüütidel ja makrofaagidel.

Klassi I ja II kuuluvad molekulid on kõige parem vaadelda kui tunnustamis- / programmeerimissignaale keha immuunvastuste vallandamiseks ja suurendamiseks. Seega nõuab tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktiveerimine viirusinfektsiooni vastu võitlemiseks sama I klassi molekuli olemasolu nii nakatunud rakul kui ka tsütotoksilisel T-rakul. Teisisõnu moodustab oma I klassi molekul koos viirusantigeeniga uue äratuntava antigeeni, millele T-lümfotsüüt võib reageerida. Viiruse antigeeni kandval rakul, kuid mitte „teie enda” HLA klass I antigeenil, ei tohiks T-rakk reageerida. Samamoodi aktiveeritakse abistaja T-rakk ainult siis, kui see vastab antigeeni esitlevatele rakkudele (makrofaagidele), mis kannavad äratuntavat II klassi molekuli ja antigeeni, mille jaoks on olemas täpne tuvastamiskoht.

Arvatakse, et II klassi molekulide ilmumine endokriinsetes rakkudes, kus nad tavaliselt puuduvad, mängivad olulist rolli autoimmuunse hävitamise protsessis, mis viib diabeedi ja teiste endokriinsete haiguste nagu Hashimoto türeoidiidi tekkeni. "Oma" II klassi molekuli olemasolu koos võõra või eneseantigeeniga tunneb ära abistaja T-lümfotsüüt, mis seejärel käivitab immuunsüsteemi aktivatsiooni, kaasa arvatud antikehade moodustumine raku vastu, mis kannab II klassi molekuli kombinatsiooni võõra (või autoloogse) antigeeniga (vt allpool).

Keskkonnategurid. Juba on täheldatud, et märkimisväärne hulk monosügootseid kaksikuid ei ole diabeedi suhtes (üks kaksik diabeediga ja teine ​​ilma temata). See näitab vajadust geneetiliste tegurite järele diabeedi ekspresseerimiseks inimestel. Sarnaseid argumente teeb ka asjaolu, et HLA haplotüüpide identiteet ei taga vastavust.

Enamikul juhtudel arvatakse, et viirus, mis võib nakatada cell-rakku, on provotseeriv keskkonnategur. Esialgu eeldati diabeedi viiruse etioloogiat, mis põhines haiguse esinemise hooajalistel kõikumistel, ning ka seetõttu, et suhkurtõve alguse ja mumpsi, hepatiidi, nakkusliku mononukleoosi, kaasasündinud punetiste ja Coxsackie viirusega nakatumise vahel oli rohkem kui juhuslik seos. Viiruse hüpotees kinnitati uuringutes, mis näitavad, et mõned entsefalomüokardiidi viiruse tüved põhjustavad geneetiliselt eelsoodatud hiirtel diabeedi. Coxsackie B4 viiruse isoleerimine eelnevalt terve poisi kõhunäärmest, kes suri ketoatsidoosi rünnakust ja isoleeritud viirusega inokuleeritud eksperimentaalsetest loomadest, näitas samuti, et inimestel võib diabeedi põhjustada viirused. Coxsackie viiruse neutraliseerivate antikehade tiitri suurenemine paar nädalat enne patsiendi sureb näitab hiljutist viirusinfektsiooni. Hiljem kinnitasid viiruse teooriat tähelepanekud, et kaasasündinud punetiste põhjustab IDDM-i teket umbes 20% -l Ameerika Ühendriikidest mõjutatud isikutest. Arvatavasti võivad viirusnakkused põhjustada diabeedi kahel viisil: saarte otsese põletikulise hävimise või immuunvastuse esilekutsumise tulemusena.

Sellele vaatamata tuleb viirusteooriat väga hoolikalt käsitleda. Viimaste viirusinfektsioonide ja värske insuliinisõltuva diabeediga patsientide seroloogilised uuringud annavad parimal juhul ebakindlaid tulemusi. Kui viirused on provotseerivaks teguriks, ei pruugi need, kes põhjustavad ägeda haiguse, peamist rolli ja need, kes aeglaselt toimivad, ei ole veel kindlaks tehtud.

Insulit. Loomadel tungivad aktiveeritud T-lümfotsüüdid pankrease saarekestesse enne või samaaegselt diabeedi tekkega. Lümfotsüüte leidub ka noorte suhkruhaiguse tagajärjel surnud noorte pankrease saarekestes; Lisaks kogunevad radiomärgistatud lümfotsüüdid IDDM-i patsientide kõhunäärmesse. Need andmed on kooskõlas asjaoluga, et immuun-endokrinopaatia on tavaliselt seotud kahjustatud koe lümfotsüütilise infiltratsiooniga. Siiski võib insuliit olla sekundaarne nähtus, millel ei ole põhjuslikku seost patogeneetilise järjestusega. Seda näitab asjaolu, et näriliste eksperimentaalses diabeedis, mille on põhjustanud streptozototsiini väikesed annused (immunoloogiline diabeet), registreeritakse enne insuliini teket tohutu rakkude kadu. Lisaks viitavad immuunpuudulikkusega hiirte katsed sellele, et T-lümfotsüütide kaasamine ei ole vajalik väikeste streptozototsiini annuste põhjustatud -rakkude hävitamiseks.

Cells-rakkude transformeerimine "enda" omast "mitte enda" ja immuunsüsteemi aktiveerimine. Insuliinist sõltuva diabeediga patsientidel suureneb HLA-DR3 ja HLA-B15, mis on teadaolevalt seotud immuunsüsteemi endokrinopaatiaga, avastamise sagedus. Lisaks kombineeritakse IDDM sageli teiste autoimmuunse endokrinopaatia vormidega, nagu Addisoni tõbi, Hashimoto türeoidiit, hüpertüreoidism, kahjulik aneemia, vitiligo, pahaloomuline müopaatia ja vaskulaarne kollagenoos (vt p. 334). Kõik need haigused esinevad teatud peredes. Lisaks avastatakse paljud insuliinisõltuva diabeediga patsiendid esimesel aastal pärast diagnoosi, antikehad Langerhans'i saarekeste rakkude vastu. Sellised antikehad esinevad ka monosügootiliste kaksikute või triplettide veres, mis ei ole diabeedi suhtes sarnased või kes tulevikus haigestuvad diabeediga. Sama kehtib insuliinisõltuvate suhkurtõvega patsientide õdede-vendade kohta. 50-60% värskelt diagnoositud diabeediga lastest leiti T-tapjarakud ja see arv on suurem kui kontrollpopulatsioonis. Tuleb märkida, et diabeet, sarnane I tüüpi inimesele, areneb spontaanselt BB liini rottidel. Haigetel loomadel esineb insuliin, türeoidiit ja kõhunäärme saarekeste, silelihaste, kilpnäärme kolloidi ja mao parietaalrakkude vastased antikehad. Nende loomade diabeeti saab vältida või ravida immunomodulaatorite abil.

Mis põhjustab autoimmuunprotsessi? Esiteks leidub veres T-abistajate ja T-supressorite suhe. See võib olla tavaline nähtus immuunsüsteemi endokriinsetes haigustes. Selle suhte suurenemine on tõenäoliselt tingitud T-rakkude pärssimisest. Abistavate T-rakkude tasakaalustamata populatsioon peaks olema tegur, mis mõjutab antigeeni vastastikku ülemäärast antikehade moodustumist.

Teiseks ilmuvad HLA II klassi molekulid cells-rakkude pinnale. Tuleb rõhutada, et T-abistajarakkude aktiveerimine nõuab II klassi molekulide ja võõra antigeeni või autoantigeeni olemasolu. Idee seisneb selles, et tavaline saarekond ei ekspresseeri II klassi molekule, kuid pärast viiruse sissetoomist (tõenäoliselt interferooni tootmise tõttu) ilmuvad sellesse rakku sellised molekulid, mis muudab selle potentsiaalselt "mitte oma". Immuunsüsteemi aktiveerimine sõltub väljendatud alleelist. Seega, kui HLA-DR2 on olemas, väheneb diabeedi tõenäosus dramaatiliselt ja kui on olemas HLA-DR3 või HLA-DR4 (või tõenäoliselt DQ-antigeen), tuleb süsteem aktiveerida. Hinnanguline tundlikkus määratakse vastloodud II klassi molekulide, vajaliku membraanantigeeni (võõr- või autoloogne) ja T-raku retseptori spetsiifilise vormi vahel abistaja T-rakul. See võib seletada IDDM-i arengut kõrge riskiteguriga HLA-geenide puudumisel. Teisisõnu on mõnel juhul II klassi molekulide ja T-raku retseptori vastavus isegi normaalse madala riskiga alleeli ekspressiooni tingimustes.

Nagu on täheldatud ka teiste immunoloogiliste mehhanismide poolt vahendatud endokrinopaatiaga, võivad immuunsüsteemi aktivatsiooni tunnused aja jooksul kaduda. Seega kaovad IDDM I tüüpi äsja diagnoositud patsientidel esinevad saarerakkude antikehad umbes aasta pärast. Otsustades endogeense insuliini eritumise võimet toitaineid stimuleerivalt in vivo, korreleeruvad saarerakkude antikehade esinemine jääk-cells-rakkudega. Kuna endogeense insuliini eritumise võime kaob, kaovad ka saarerakkude antikehad. Fakt on see, et A-rakkude surmaga kaob immuunvastuse stiimul.

IDDM-i rakkude arengu hävitamine. Kuna insuliinsõltuva diabeedi tekkega isikul esineb hüpoglükeemia sümptomeid polüuuria ja / või ketoatsidoosiga, tekivad äkki äkki, pikka aega arvati, et cell-rakkude kahjustus tekib väga kiiresti. Paljudel juhtudel (enamik?) Võib täheldada insuliinireservide aeglast (mitme aasta jooksul) ammendumist. Selle mõistmine aitas kaasa diabeedi lahknevuste uurimisele kaksikute ja kolmikute vahel, kui üks kaksikutest tekitas diabeedi paljude aastate jooksul pärast haiguse algust teises. Haiguse aeglase kulgemise korral on kõige varasema patoloogia tunnuseks saarekeste rakkude antikehade ilmumine ajal, mil veresuhkru tase ei ületa normi ja glükoositaluvus jääb normaalseks. Samuti ei muutu insuliini vastus glükoosi koormusele. Siis tuleb faas, mil ainus ainevahetus on glükoositaluvuse vähenemine. Tühja vere suhkrusisaldus jääb normaalseks. Kolmandas etapis tekib hüperglükeemia tühja kõhuga, kuid ketoosi ei täheldata isegi halva diabeedikontrolli korral. Kliinilisest seisukohast on tegemist insuliinsõltumatu suhkurtõvega. Kuid aja jooksul, eriti stressi korral, võib tekkida insuliinisõltuvus ja ketoatsidoos. Nagu eespool märgitud, võib paljudel rasvumata insuliinisõltuva diabeediga patsientidel olla haiguse aeglane autoimmuunne vorm.

Cells-rakkude immunoloogiline hävimine toimub tõenäoliselt nii humoraalsel kui ka raku vahendusel. Alguses tundub, et peamist rolli mängivad antikehad. On teada kahte tüüpi antikehi: tsütoplasmaatilised ja pindmised. Tavaliselt esinevad mõlemad patsiendid samal ajal, kuid mõned võivad esineda üksi. Isoleeritud rakkude pinna vastased antikehad on võimelised komplementi kinnitama ja l-rakke lüüsima. Ilmselt rikuvad need antikehad insuliini sekretsiooni enne, kui a-rakk on füüsiliselt kahjustatud. Nad suhtlevad membraani antigeeniga, mida pole veel täpselt iseloomustatud. Teatud etapis hakkavad toimima tsütotoksilised T-lümfotsüüdid ja antikehast sõltuvad tapja-T-rakud ning hävitav protsess on lõppenud. Selleks ajaks, kui diabeet ilmneb, on enamik insuliini tootvaid rakke juba hävitatud. Mõnede andmete kohaselt oli I tüüpi diabeedi korral kõhunäärme mass avamisel keskmiselt 40 g (kontrollgrupis 82 g). Endokriinsete rakkude mass IDDM-ga patsientidel vähenes 1395-lt 413 mg-le ja p-rakkude mass, mis tavaliselt on 850 mg, osutus täiesti määramatuks. Kuna K-rakud jäävad enamasti puutumata, jõudis glükogooni tootvate rakkude suhe insuliini tootvatesse rakkudesse lõpmatuseni.

Lisamise kuupäev: 2015-03-17; Vaatamisi: 312; KIRJUTAMISE TÖÖ